Formulir Pendaftaran Anggota IJTI

IKATAN JURNALIS TELEVISI INDONESIA

Indonesian Television Journalist Association

Jl. Pengairan 26 Bendungan Hilir Jakarta Pusat

Telp/Faks 021-5708482.

Website: http://ijti.net Email: sekretariat@ijti.net

F O R M U L I R P E N D A F T A R A N A N G G O T A

Nama :……………………………………………………..

Jenis Kelamin :…………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………….

Agama :……………………………………………………

Alamat rumah :…………………………………………………….

Nomor telepon : (Rumah)………………………………………….

Nomor telepon : (Kantor)………………. Fax……………..

Nomor telepon : (HP)………………………………………………

Alamat e mail :……………………………………………………

Stasiun TV :……………………………………………………

Alamat stasiun TV :…………………………………………………….

Posisi dan bidang tugas saat ini :…………………………………………………….

Riwayat Pendidikan formal (harap dirinci) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Training (harap dirinci jenis, waktu pelatihan, penyelenggara, dan durasi pelatihannya) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Karier jurnalistik (harap dirinci waktu, posisi dan nama lembaganya) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pencapaian penting/prestasi jurnalistik yang menonjol:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengalaman liputan yang menonjol (sebutkan topic, lokasi dan waktu peliputannya)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Minat khusus (yang berkaitan dengan jurnalistik)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keahlian khusus (yang bisa menunjang profesi Anda)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Program pelatihan yang dibutuhkan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Semua keterangan di atas saya berikan sebagai salah satu persyaratan untuk menjadi anggota Ikatan Jurnalis Televisi Indonesia (IJTI) dan saya menjamin bahwa semua keterangan di atas adalah benar, lengkap dan akurat. Saya juga bersedia jika IJTI melakukan verifikasi atas keterangan tersebut ataupun mencantumkannya dalam publikasi cetak maupun elektronik IJTI. Saya juga bersedia untuk tunduk dan patuh pada Kode Etik Jurnalis Televisi Indonesia dan peraturan organisasi serta siap untuk menerima sanksi jika melakukan pelanggaran.

Tanda tangan……………………….………

Tanggal…………………………………….

Catatan:

Harap lampirkan 2 lembar pas foto ukuran 3 x 4, copy bukti transfer uang pendaftaran

(Rp 120.000,00 untuk iuran keanggotaan selama 1 tahun dan Rp 30.000,00 untuk biaya pembuatan ID Card dan Member Kit) serta nomor rekening anda. Transfer ke rekening IJTI Bank Danamon Cabang Benhil, Rek. No. 0004122396. Uang yang anda transfer akan dikembalikan jika anda belum memenuhi persyaratan menjadi anggota.